ОТЧЕТ
по теме «Изучение влияния биологически активной добавки “Essential C-Curity”
на функциональное состояние печени при алкогольном стеатогепатите»

Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов поражения печени, на сегодняшний день одним из ведущих среди них остается алкоголь.
При злоупотреблении приемом спиртных напитков возникает т.н. алкогольная болезнь печени /АБП/, которая наряду с вирусными гепатитами по праву относится к числу наиболее актуальных проблем современной гепатологии, в первую очередь, в силу своей широчайшей распространенности. Так, в США осложнения АБП, прежде всего цирроз печени, служат причиной смерти 13000 человек ежегодно (Abittan C., Lieber C., 1999). Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена еще M. Baillie в 1793 г.
Следует учитывать, что не у всех лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, развивается необратимое поражение печени: частота выявления у них цирроза на вскрытии не превышает 10–15%. Т.е., в большинстве случаев поражение печени ограничивается развитием стеатоза (жировой печени) или стеатогепатита. Но в случае развития алкогольного стеатогепатита прогрессирование его до стадии цирроза печени наблюдается уже в 40-50%. Вместе с тем, предполагать возможное развитие цирроза печени у больного АЗП индивидуально в настоящее время затруднительно, т.к. отсутствуют четкие критерии прогнозирования перехода стеатогепатита в цирроз печени.
Большинство исследователей сходится во мнении, что риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 60 г чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет. Вместе с тем, данная доза может рассматриваться как критическая, преимущественно по отношению к мужчинам. Для женщин безопасной является доза в 20-40 г чистого этанола в день, что связано с большей чувствительностью женского организма к действию этанола (French S.W., Nash J., Shitabata P. et al., 1993).
Развитие АБП не зависит от типа потребляемых спиртных напитков, следовательно, при расчете суточной дозы алкоголя у конкретного больного необходимо учитывать только общую концентрацию этанола.
Факторы, способствующие развитию АБП (Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K., 1993):
1. Пол: Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, что обусловливает менее активный печеночный метаболизм этанола.
2. Определенную роль играет генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов, т.е. существуют этнические факторы предрасположенности к болезни.
3. Питание: Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности.
В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов.

    Метаболизм алкоголя
85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкоголь-дегидрогеназой (АДГ) желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента альдегидегидрогеназы (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил–СоА.
Важнейшее значение имеет тот факт, что и АДГ и АлДГ являются цинксодержащими ферментами, в которых цинк выполняет не только каталитическую, но и структурную функции.
Около 15% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой /МЭОС/.
Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием как АДГ, так и МЭОС, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола.
Токсические эффекты ацетальдегида хорошо известны: это усиление перекисного окисления липидов, нарушение электронно–транспортной цепи в митохондриях, подавление репарации ДНК, нарушение функции микротрубочек, стимуляция продукции супероксида нейтрофилами, стимуляция синтеза коллагена.
Следовательно, предупреждающую роль в возникновении указанных нарушений максимально быстрое окисление ацетальдегида, обеспечиваемое достаточной выработкой АлДГ.
Кроме того, экспериментально показано, что подавление репарации ДНК при хроническом употреблении этанола ведет к усилению апоптоза - программированной смерти клеток печени (Lieber C.S., 1994).
В связи с этим следует отметить, что обратимость процессов репарации ДНК также обеспечивается цинком – в нативной ДНК цинк связан с фосфатными группами, повышая тем самым их стабильность, а при расхождении нитей ДНК он образует координационные комплексы с азотистыми основаниями, способствуя их объединению в двойную спираль.
Что касается нарушения функции микротрубочек, вызываемой ацетальдегидом, то показано, что цинк, в результате образования меркаптидных мостиков между субъединицами димеров тубулина стабилизирует микротрубочки.
В настоящее время высказывается мнение, что развитие алкогольного цирроза печени при стеатогепатите стимулируется цинкдефицитным состоянием организма.
Учитывая значение цинка в метаболизации алкоголя, в настоящее время высказывается мнение, что развитие алкогольного цирроза печени при стеатогепатите стимулируется цинкдефицитным состоянием организма.
Собственно окисление этанола обуславливает повышенный расход кофермента НАД+ и, соответственно, увеличение соотношения НАД•Н:НАД+. Последнее, в свою очередь, приводит к сдвигу вправо реакции:
Дегидроацетон-фосфат + НАД•Н += Н+ Глицеро–3– фосфат + НАД+
Последствием повышенного синтеза глицеро-3-фосфата является усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим, нарастание концентрации НАД•Н сопровождается снижением скорости b–окисления жирных кислот, что также способствует их отложению в печени (Chedid A., Mendenhall C.L., Moritz T.E., 1993).
В целом, механизм развития АСГ можно представить по следующей схеме: первоначально появляется субстрат для жировой дегенерации и развития стеатогепатита – жировая инфильтрация печени (первый удар). Жировая инфильтрация повышает чувствительность органа для действия второго удара. На этом фоне продолжение приема алкоголя ведет к мобилизации и захвату свободных жирных кислот /СЖК/ печенью. Т.о. решающую роль в этом сценарии играет избыток свободных жирных кислот.
В митохондриях гепатоцитов СЖК или окисляются или используются для синтеза триглицеридов, фосфолипидов и эфиров холестерина. При их избытке СЖК аккумулируются в триглицеридах. Этот второй удар делает печень более чувствительной к окислительному стрессу свободными радикалами, влиянию интестинальных эндотоксинов или ишемии (Fromenty B., Berson A., Pessayre D., 1997).
Первоначально морфологическим проявлением АБП является жировая дистрофия или стеатоз печени. При развитии картины алкогольного стеатогепатита гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии и обязательное присутствие последней послужило поводом для введения термина "алкогольный стеатогепатит".
Стеатоз печени, как стадия, предшествующая стеатогепатиту, у большинства больных протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании. В некоторых случаях пациенты указывают на анорексию, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастрии, тошноту. При объективном осмотре печень пальпаторно увеличена, гладкая, с закругленным краем. Биохимические показатели при стеатозе не имеют существенных отклонений от нормы, по данным УЗИ выявляется характерная гиперэхогенная структура паренхимы печени.
Алкогольный стеатогепатит характеризуется нерезко выраженными клиническими симптомами и, соответственно, незначительным цитолитическим и иммуновоспалительным синдромом, а также гистологическими признаками стеатогепатита при отсутствии признаков цирротической трансформации. При объективном исследовании следует обращать внимание на т.н. «алкогольные стигмы», к которым относятся расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие сосудистые звездочки, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, чувствительная гепатомегалия.
Мультиорганное поражение у лиц с АСГ может включать периферическую полинейропатию, энцефалопатию, миокардиодистрофию, хронический панкреатит, нефропатию и другие нозологические формы.
В лабораторной диагностике АСГ наиболее часто выявляется повышение активности ГГТП, АсАТ и АлАТ, соотношения АсАТ/АлАТ, увеличение среднего объема эритроцитов.

    Лечение алкогольного стеатогепатита
Первым и обязательным условием лечения АСГ является полное прекращение употребления алкоголя, без чего прогрессирование заболевания почти неизбежно. В легких случаях выполнение только этого условия приводит к обратному развитию патологических изменений в печени.
Важным компонентом лечения является адекватное поступление питательных веществ. При АСГ энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием 1 г белка на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (в составе продуктов или мультивитаминных препаратов). Среди витаминов важнейшее значение принадлежит достаточному поступлению в организм аскорбиновой кислоты, т.к. являясь мощным антиоксидантом, последняя предупреждает возникновение и развитие окислительного стресса, лежащего в основе развития жировой печени (Achord J.L., 1995).
В связи с тем, что предположительно в развитии стеатогепатита играет роль дефицит цинка, нами проведены исследования по изучению влияния приема продукта Essential C-curity (далее ЕСС), содержащего цинк и аскорбиновую кислоту на течение алкогольной болезни печени.

    Цель исследования:
Изучить влияние применения препарата ЕСС на состояние больных с АЗП и оценить его клиническую эффективность.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние приема препарата ЕСС на состояние больных с АЗП в клинических наблюдениях.
2. Оценить лабораторные показатели больных АЗП при использовании препарата ЕСС.
3. Сравнить эффективность приема препарата ЕСС с контрольной группой больных АЗП.
Материалы и методы:
Согласно поставленным цели и задачам исследования было проведено обследование 30 больных АЗП. Все обследованные больные были мужчинами.

Из всех пациентов методом случайной выборки было выделено 20 больных, которым лечение проводилось препаратом ЕСС (возраст от 30 до 50 лет, средний возраст 37,8±9,0 года). Контрольную группу составили 10 больных АЗП, которым препарат не назначался – также мужчины в возрасте от 30 до 50 лет - средний возраст которых составил 34,7±6,1 года.
В наши исследования были взяты больные с увеличенными размерами печени, у которых в течение последнего года наблюдалось злоупотребление алкоголем на протяжении не менее 5 месяцев, составлявшее при перерасчетах более 210 мл этанола в неделю (Табл.1).

Таблица1
Перерасчёт содержания алкоголя
Вид напитков Количество Количество этанола в г.
Крепкие напитки
(водка, коньяк)		 0,660 л 220
Вино крепленное (17%)
2,20 л
 210
Пиво (4,8%)
5,5 л
 210

Вместе с тем, взятые в исследование пациенты не имели алкогольной зависимости и поведенческих проявлений злоупотребления алкоголем, выражающихся в правовых и социальных проблемах. АЗП у этих больных проявлялось в виде стеатогепатита. Для подтверждения диагноза нами использовались диагностические критерии стеатогепатита алкогольного генеза (Табл.2).
Перед началом терапии всем больных были проведены исследования на наличие ХВГ В и С – по ИФА-маркерам (dBest-AmeriTek Inc.USA). В исследование взяты больные только с отрицательными данными по ХВГ В и С.
Всем больным в начале исследования проводилась эзофагогастрофиброскопия (Olympus Q40) для выявления варикозного расширения вен пищевода – ни у одного из взятых в исследование больных ВРВП не обнаружено.
Для исключения печеночной энцефалопатии применялся тест связывания чисел – у всех больных тест не превышал 66 сек, т.е. признаков ПЭ не обнаруживалось.
Ни у одного из больных не обнаружена спленомегалия – как по данным клинического осмотра, так и по данным УЗИ.
У всех взятых в исследование больных отсутствовали признаки декомпенсации печени (портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, отечно-асцитический синдром и холестаз).
Диагноз панкреатита устанавливался клинически и подтверждался данными УЗИ и копрограммы.
Таким образом, пациенты обеих исследуемых групп были примерно одинаковыми по клиническим проявлениям и биохимическим изменениям.
Учитывая отсутствие морфологических критериев характера и тяжести течения патологического процесса, диагноз стеатогепатита устанавливался на перечисленных выше критериях.

Таблица 2
Диагностические признаки алкогольного поражения печени и частота их проявления

Показатели Количество больных Количество больных
Основная группа – N/% Контрольная группа – N/%
Увеличение печени 20 / 100% 10 / 100%
Боли (дискомфорт) в правом подреберье 15 /75% 8 /80%
Исключение хронического вирусного
гепатита по данным ИФА
(отрицательные HbSAg, anti-HCV)		 20 /100% 10 /100%
Биохимические показатели:
АСТ > АЛТ
ГГТП
16/80%
19/95%
7/70%
10/100%
Гематологические показатели:
среднего объема эритроцито		 8/40% 5/50%
Внепеченочные проявления:
Слабость скелетной мускулатуры
Кардиомиопатия
Аритмии
Панкреатит (по УЗИ)
Периферическая нейропатия
7/35%
11/55%
5/25%
14/70%
4/20%
3/30%
5/50%
2/20%
6/60%
2/20%

По данным УЗИ гепатомегалия обнаружена у всех больных, стеатоз печени установлен у 4 больных основной группы (20%) и 3 больных контроля (30%) и стеатогепатит, соответственно у 16 (80%) основной и 7(70%) контрольной группы. УЗ-исследования проводились на ультразвуковом диагностическом томографе "Shimasonic SDL -300" фирмы "Shimadzu" (Япония) линейным эхозондом (5 мгц).
Вместе с тем, несмотря на это, мы посчитали возможным на основании клинических и биохимических данных установить у всех больных диагноз стеатогепатита.
Для решения указанных выше задач, а именно изучения эффективности препарата ЕСС, помимо клинического обследования больных, нами проводилось биохимическое исследование крови на содержание билирубина, трансаминаз (АСТ, АЛТ), гамма-глутамилтрансферзы (ГГТП), общего белка, холестерина, глюкозы, показатели среднего объема эритроцитов. Кроме того, исследовались показатели перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты).
Больные основной группы получали только ЕСС из расчета 2 драже в день. Больные 2-й группы (контрольной) не получали никаких препаратов.
Больные обеих групп на протяжении 30 дней наблюдения не принимали алкоголь. Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Больным рекомендовалось придерживаться диетических рекомендаций, соответствующих диетическому столу №5.
Всем больным наряду с клиническим наблюдением в динамике проводилось биохимическое исследование крови. Исследования крови осуществлялись перед началом терапии, повторно через 15 дней и к завершению терапии – на 30-й день.
Концентрацию АсАТ и АлАТ, ГГТП, общего белка, глюкозы, холестерина, билирубина, креатинина, мочевины и остаточного азота в плазме, объем эритроцитов крови устанавливали с помощью общепринятых методов. Диеновые конъюгаты определялись по методу Гавpилова В.Б., Мишкоpудной М.И. (1983).
В таблице 3. представлены результаты влияния приема ЕСС на биохимические показатели сыворотки крови.

Таблица 3.
Показатели биохимического исследования крови больных АСГ при лечении препаратом ЕСС (M±m)
ЕСС ЕСС ЕСС Контроль Контроль Контроль
1-й день 15-й день 30-й день 1-й день 15-й день 30-й день
Билирубин (мкмоль/л) 14,56±3,03 14,38±3,20 14,78±3,15 14,33±3,11 14,13±2,90 14,39±2,96
АСТ, мкмоль/ л 0,77±0,31 0,52±0,21* 0,40±0,24* 0,81±0,26 0,72±0,24 0,50±0,18*
АЛТ, Мкмоль/ л 0,43±0,26 0,50±0,16 0,40±0,29 0,44±0,28 0,46±0,14 0,37±0,21
АСТ/АЛТ >1,0 1,0 1,0 >1,0 >1,0 >1,0
ГГТП, МЕ/л 132,6±11,25 83,0±8,83* 61,2±5,31* 127,1±13,13 120,4±11,81 113,2±8,05
Креатинин, ммоль/л 0,112±0,29 0,105±0,12 0,113±0,21 0,109±0,22 0,113±0,23 0,113±0,31
Мочевина, ммоль/л 6,76±1,73 6,55±1,63 6,61±1,70 6,59±1,89 6,70±1,99 6,28±1,69
Остаточный азот, ммоль/л 20,20±5,01 21,42±4,90 20,04±4,41 21,11±4,73 21,40±3,94 20,48±4,39
* P<0,05

Полученные нами данные показывают, что назначение препарата ЕСС больным АСГ приводило к достоверному снижению исходно повышенных показателей АСТ и ГГТП уже на 15-й день приема препарата. Снижение уровня АСТ сопровождалось нормализацией коэффициента АСТ/АЛТ. В контрольной группе к 30-му дню также произошла нормализация показателя АСТ, но уровень ГГТП оставался повышенным.
Таким образом, прием препарата ЕСС приводит к более значительному и быстрому улучшению биохимических показателей крови.
Показатели общего анализа крови до начала лечения у всех 30 больных АЗП не выходили за рамки нормы и существенно не изменялись в процессе лечения. Также как и показатели содержания общего белка, холестерина, билирубина, глюкозы, креатинина, мочевины и остаточного азота до начала лечения не превышали верхних границ их нормальной концентрации в плазме крови. Эти показатели также достоверно не изменялись в процессе лечения (Табл.3 и 4).
В процессе лечения ни у одного из больных основной группы не наблюдались нежелательные события, связанные с приемом препарата.
Клинически устанавливалось также наличие кардиомиопатии и аритмии.

Таблица 4.
Показатели общего белка, глюкозы и холестерина
Дни исследования 1-й день 15-й день 30-й день
Содержание белка в плазме крови в г/л
ЕСС 70,94±4,5 66,03±4,99 74,27±4,6
контроль 73,19±5,22 64,86±3,29 62,18±5,19
Содержание глюкозы в плазме, ммоль/л
ЕСС 4,37±0,31 4,61±0,93 4,08±0,99
контроль 4,21±0,42 4,25±1,49 4,17±0,91
Содержание холестерина в плазме, ммоль/л
ЕСС 4,44±0,81 4,37±1,29 4,45±1,18
контроль 4,51±0,90 4,38±1,08 4,47±1,07

Динамика клинических симптомов и показателей среднего объема эритроцитов, имевших изменения до начала терапии, у больных АЗП при назначении препарата ЕСС и в контрольной группе протяжении 15-ти и 30-ти дней представлена в таблице 5.
Установлено, что прием препарата ЕСС приводил к значительно более выраженному улучшению состояния больных АСГ по сравнению с контролем. В частности, уменьшились размеры печени до нормальных у всех больных, получавших ЕСС, что сопровождалось исчезновением боли и дискомфортных ощущений.
Кроме того, на протяжении 30-ти дней лечения ЕСС у всех больных наблюдалась нормализация среднего объема эритроцитов, тогда как в контрольной группе только у 30% больных через 30 дней этот показатель нормализовался.

Таблица 5.
Клинико-лабораторные показатели больных АСГ при приеме препарата ЕСС
Показатели 15-й день 15-й день 30-й день 30-й день
Группы ЕСС контроль ЕСС контроль
Уменьшение размеров печени 16/80% 5/50% 20/100% 7/70%
Исчезновение боли в правом подреберье 12/60% 3/30% 20/100% 5/50%
Нормализация среднего объема эритроцитов 7/35% 3/30% 20/100% 3/30%


Учитывая значение окислительного стресса в развитии АБП, мы провели исследование влияния препарата ЕСС на продукты перекисного окисления липидов в крови больных алкогольным стеатогепатитом. Эти данные представлены в таблице 6. Полученные нами данные убедительно свидетельствуют о значительном антиоксидантном эффекте препарата ЕСС – 30-ти дневная терапия приводит к полной нормализации исследуемых показателей.

Таблица 6.
Диеновые конъюгаты в плазме кpови больных АСГ при применении препарата ЕСС (мкмоль/л) (М ±m)
Группы № До лечения Через 15 дней Через 30 дней
ЕСС 20 13,59±1,64 9,48±1,12
P <0,05		 6,58 ±0,36
P < 0,01
Контроль 10 14,42±0,70 12,29 ±0,73 11,60±0,51


Полученные данные показывают, что применение препарата ЕСС у больных с АСГ приводит к значительному улучшению как общего состояния больных, что проявлялось улучшением общего состояния, уменьшением размеров печени и болевых ощущений в правом подреберье.
Прием препарата ЕСС у больных АСГ также приводит к нормализации лабораторных показателей, отражающих изменения, характерные для стеатогепатита.
Таким образом, применение нового препарата“Essential C-Curity” улучшает функциональное состояние печени при алкогольном стеатогепатите и может быть рекомендовано к применению при указанном патологическом состоянии.

Литература:
• Гавpилов В.Б., Мишкоpудная М.И. Спектpофотометpическое опpеделение содеpжания гидpопеpекисей липидов в плазме кpови. //Лаб.дело.- 1983.- N 3.- C.33-36.
• Abittan C., Lieber C. Alcoholic liver disease. Clin. Perspect. in Gastroenterol. 1999; Sept.–Oct.: 257–63.
• Achord J.L. Review and treatment of alcoholic hepatitis: a meta–analysis adjusting for confounding variables. Gut 1995; 37: 113–8.
• Bosron W.F., Ehrig T., Li T.K. Genetic factors in alcohol metabolism and alcoholism. Sem Liver Dis 1993; 13: 126–38.
• Chedid A., Mendenhall C.L., Moritz T.E. Cell–mediated hepatic injury in alcoholic liver disease. Gastroenterology 1993; 105: 254–60.
• French S.W., Nash J., Shitabata P. et al. Pathology of alcoholic liver disease. Sem Liver Dis 1993; 13: 154–64.
• Fromenty B., Berson A., Pessayre D. Microvesicular steatosis and steatohepatitis: role of mitochondrial dysfunction and lipid peroxidation. Hepatology 1997; 26 (Suppl. 1): 13–22.
• Lieber C.S. Alcohol and the liver: 1994 update. Gastroenterology 1994; 106: 1085–99.

Проректор по научно-клинической работе КазНМУ, д.м.н., профессор Изатуллаев Е.А